……………………………………….
	(Imię i nazwisko)
……………………………………….
	(Adres zamieszkania)
………………………………………..

OŚWIADCZENIE WSPÓŁMAŁŻONKA

Ja niżej podpisany/podpisana oświadczam*, że:

1) Pozostaję we wspólności majątkowej małżeńskiej z małżonkiem/ą (Imię i nazwisko) ………………………………………………………………………………………………….
  - wyrażam zgodę na uczestnictwo w przetargu na najem lokalu/i użytkowego/ych                 Nr ………………………, stanowiącego/ych własność Gminy Terespol znajdującego/ych się na piętrze budynku usytuowanego na nieruchomości oznaczonej w ewidencji gruntów              i budynków jako działka  nr 1075 położonej przy Pl. R. Kaczorowskiego 4, w miejscowości Kobylany będącego/ych przedmiotem pierwszego przetargu ustnego nieograniczonego w dniu …………… oraz wynajęcie przedmiotowego lokalu/i za cenę czynszu miesięcznego zaoferowaną przez współmałżonka przystępującego do przetargu. 

…………………………					…………………………
     (Miejscowość, data)							(Podpis)

2). Pozostaję w rozdzielności majątkowej małżeńskiej z małżonkiem/ą …………………… 
- zamierzam przystąpić do przetargu na najem lokalu/i użytkowego/ych                                  Nr ………………………, stanowiącego/ych własność Gminy Terespol znajdującego/ych się na piętrze budynku usytuowanego na nieruchomości oznaczonej w ewidencji gruntów               i budynków jako działka  nr 1075 położonej przy Pl. R. Kaczorowskiego 4 w miejscowości Kobylany będącego/ych przedmiotem pierwszego przetargu ustnego nieograniczonego w dniu …………… oraz wynająć przedmiotowy/e lokal/e. 
W załączeniu przedkładam akt notarialny lub wyrok sądu ustanawiający rozdzielność majątkową małżeńską.

…………………………….						…………………………….
    (Miejscowość, data	)						        (czytelny podpis)