……………………………………….
	(Imię i nazwisko)
……………………………………….
	(Adres zamieszkania)
………………………………………..

OŚWIADCZENIE WSPÓŁMAŁŻONKA

Ja niżej podpisany/podpisana oświadczam*, że:

1) Pozostaję we wspólności majątkowej małżeńskiej z małżonkiem/ą (Imię i nazwisko) ………………………………………………………………………………………………….
  - wyrażam zgodę na uczestnictwo w przetargu na dzierżawę gruntów rolnych  stanowiącego/ych własność Gminy Terespol oznaczonych w ewidencji gruntów  i budynków jako działka/działki  nr …… położonej/położonych w miejscowości …… będącej/ych przedmiotem pierwszego przetargu ustnego nieograniczonego w dniu …………… oraz wydzierżawienie przedmiotowych gruntów za cenę czynszu dzierżawnego zaoferowanego przez współmałżonka przystępującego do przetargu. 

…………………………					…………………………
     (Miejscowość, data)							(Podpis)

2). Pozostaję w rozdzielności majątkowej małżeńskiej z małżonkiem/ą …………………… 
- zamierzam przystąpić do przetargu na dzierżawę gruntów rolnych  stanowiącego/ych własność Gminy Terespol oznaczonych w ewidencji gruntów i budynków jako działka/działki  nr …… położonej/położonych w miejscowości …… będącej/ych przedmiotem pierwszego przetargu ustnego nieograniczonego w dniu …………… oraz wydzierżawić przedmiotowy/e grunt/y. 
W załączeniu przedkładam akt notarialny lub wyrok sądu ustanawiający rozdzielność majątkową małżeńską.

…………………………….						…………………………….
    (Miejscowość, data	)						        (czytelny podpis)