Kobylany, dnia ……………
………………………………………..
(Imię i nazwisko) 
……………………………………….
	(Adres zamieszkania)
………………………………………..

OŚWIADCZENIE

 Ja, niżej podpisany(a), oświadczam, że zapoznałem(am) się ze stanem użytkowym i prawnym nieruchomości Nr…...………., położonej w ………………………..

							           ……………………………..
									  (Podpis)