Kobylany, dnia ……………
………………………………………..
(Imię i nazwisko) 
……………………………………….
	(Adres zamieszkania)
………………………………………..

OŚWIADCZENIE

 Ja, niżej podpisany(a), oświadczam, że nie zalegam z opłatami z tytułu podatków i innych opłat w stosunku do  gminy Terespol.

							           ……………………………..
									  (Podpis)